Therapie von Nierenkrebs

Im Anschluss an die Diagnose von Nierenkrebs sollte möglichst zeitnah mit der Therapie begonnen werden. Die therapeutischen Maßnahmen bei einem Nierenkarzinom sollten individuell geplant werden und richten sich insbesondere nach Art und Größe des Tumors.

Therapieplanung: Bestimmung des Krankheitsstadiums

Für die Therapie von Nierenkrebs gibt es kein allgemeingültiges Schema. Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms“ empfiehlt für die Planung der Behandlung bei einem Nierenkarzinom eine genaue Bestimmung des Tumors nach aktueller WHO- und TNM-Klassifikation. Auch das sogenannte Grading nach Fuhrmann kann für die Therapieplanung zum Einsatz kommen. Allerdings wird dafür eine Gewebeprobe benötigt, die nicht zwingend bei allen Diagnosestellungen entnommen wird. Das Grading wird dementsprechend häufig erst nach der Entfernung des Tumors durchgeführt. Dabei wird nach vier Stadien des Wachstums des Krebsgewebes unterteilt, wobei G1 eine geringe Veränderung des Krebsgewebes im Vergleich zum gesunden Gewebe aufweist; G4 als undifferenziertes Krebsgewebe mit besonderer Aggressivität und Metastasierung eingestuft wird.

TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation dient der Vereinheitlichung von Krankheitsfällen nach verschiedenen Stadien. Die Kennzahl gibt dem behandelnden Arzt Aufschluss über die örtliche Ausbreitung, die Größe des Tumors und eine eventuelle Metastasierung. Mithilfe dieser Kennzahlen kann der behandelnde Arzt die Therapie bei Nierenkrebs individueller auf den Patienten ausrichten.

Der Buchstabe T steht für die Größe des Primärtumors in der Niere, die entsprechende Kennzahl bezeichnet die Ausdehnung:
T_x:  keine Beurteilung möglich
T₀:  kein Befund
T₁:  Tumorgröße maximal 7 cm und auf Niere begrenzt
T_1a: Tumorgröße maximal 4 cm und auf Niere begrenzt
T_1b: Tumorgröße zwischen 4 und 7 cm, auf Niere begrenzt
T₂:   Tumor größer als 7 cm, auf Nieren begrenzt
T_2a: Tumorgröße zwischen 7 und 10 cm, auf Niere begrenzt
T_2b: Tumor größer als 10 cm, auf Niere begrenzt
T₃:   Tumor bis in die größeren Venen und das Gewebe ausgeweitet
T₄:   Tumor über die Gerota-Faszie, also den Bindegewebssack in dem Niere und Nebenniere liegen, hinaus gewachsen

N steht für den Befall der Lymphknoten:
N_x: keine Beurteilung möglich
N₀: kein Befall der umliegenden Lymphknoten
N₁: Befall eines benachbarten Lymphknoten
N₂: Befall mehrerer benachbarter Lymphknoten

M gibt den Befund auf Fernmetastasen an:
M₀: keine Fernmetastasen
M₁: Fernmetastasen ist anderen Organen vorhanden

Anhand der Kennzahlen der TNM-Klassifikation lässt sich das Tumorstadium in vier verschiedene Schweregrade unterteilen:
Stadium 1 = früh
Stadium 2 = lokal begrenzt
Stadium 3 = lokal fortgeschritten
Stadium 4 = metastasiert

Diese Klassifikation ist evident für die Planung der Therapie von Nierenkrebs.

Operation beim frühen oder lokal begrenzten Nierenkrebs

Bei Nierentumoren der TNM-Klassifikation T₁ und T₂ wird meist eine nierenerhaltende Operation, auch Nierenteilresektion, als Therapie empfohlen. In einigen Fällen und bei fortgeschritteneren Stadien von Nierenkrebs kann auch eine vollständige Entfernung der Niere, sogenannte Nephrektomie, sinnvoll sein. Grundsätzlich gilt: Je kleiner der Tumor, desto mehr Nierengewebe sollte erhalten bleiben. Voraussetzung dafür, dass durch die Operation eine Heilung erzielt werden kann, ist, dass der Tumor noch nicht gestreut hat, also keine Metastasen gebildet hat.

Es gibt zwei Möglichkeiten der Operation bei Nierenkrebs. Bei der offenen Operation wird der Zugang zur Niere über chirurgische Schnitte erreicht. Diese erfolgen je nach Lage des Tumors über den Bauch, den Brustkorb bis zum Schambein, die Zwischenrippen oder die Flanken. Bei der zweiten Methode, der sogenannten Schlüssellochoperation (auch minimal-invasives oder laparoskopisches Verfahren) werden die Operationsinstrumente und eine Kamera über wesentlich kleinere Schnitte in denselben Regionen wie bei der offenen Operation eingeführt. Der Tumor wird bei dieser Methode durch die Hautöffnungen entfernt.

Nach der Operation bei Nierenkrebs sollten ein paar Dinge beachtet werden, um die Nierenfunktion zu erhalten. Das Lebenshaus e. V. hat Informationen zur Schonung der Restniere zusammengestellt.

Ablative Verfahren zur Therapie von Nierenkrebs

Nicht für jeden Patienten mit Nierenkrebs ist eine Operation gleichermaßen geeignet. Bei körperlich schwachen Patienten, insbesondere im höheren Lebensalter, bei denen eine Vollnarkose ein unverhältnismäßig hohes Risiko darstellt und bei denen der Tumor nicht größer als vier Zentimeter (Stadium T_1a) ist, stehen alternativ zwei Arten ablativer Verfahren zur Verfügung.

Therapie durch Wärme: Radiofrequenzablation

Die Radiofrequenzablation zielt darauf ab, die Tumorzellen in der Niere mittels Wärme zu zerstören. Ähnlich wie bei einer Biopsie wird dazu unter Kontrolle durch Ultraschall oder Computertomografie eine Sonde direkt in den Tumor eingeführt. Dieses Vorgehen kann perkutan, also über einen Schnitt in der Bauchdecke, oder laparoskopisch anhand einer Bauchspiegelung erfolgen, abhängig von der Lage des Tumors. Ist die Sonde ideal platziert, sorgt ein durch hochfrequentierten Wechselstrom verursachter Temperaturanstieg von 60 °C bis 100 °C für eine Verkochung und damit Zerstörung der Krebszellen.

Therapie durch Kälte: Kryotherapie

Die Kryotherapie bei Nierenkrebs erfolgt vom Prinzip her genauso wie die Radiofrequenzablation, nur dass bei diesem Verfahren mit Kälte gearbeitet wird. Über eine Gefriersonde werden Temperaturen von -60 °C bis -70 °C im Gewebe erreicht, die Tumorzellen sterben ab.

Aktive Überwachung

Bei Patienten mit einem Tumor, der kleiner als vier Zentimeter (Stadium T_1a) ist und für die weder eine Operation noch eines der ablativen Verfahren infrage kommt, kann die Aktive Überwachung eine Option sein. Der Arzt wird in diesem Fall eine Gewebeprobe entnehmen, um die Aggressivität des Tumors zu bestimmen. Ist eine Aktive Überwachung möglich, muss der Patient in regelmäßigen Abständen zu Untersuchungen, bei denen mithilfe bildgebender Verfahren das Tumorwachstum kontrolliert wird.

Zielgerichtete Therapie und Immuntherapie

Vor allem bei einem fortgeschritten Nierenkarzinom oder wenn sich bereits Metastasen gebildet haben (metastasiertes klarzelliges Nierenzellkarzinom), könnten sogenannte zielgerichtete Therapien zum Einsatz kommen. Die hierbei verabreichten Wirkstoffe greifen in den Stoffwechsel des Tumors ein und hindern ihn so am Wachstum. Bei Nierenkrebs werden meist Tyrosinkinasehemmer, mTOR-Inhibitoren oder sogenannte Checkpoint-Inhibitoren eingesetzt.

Unter Umständen ist auch eine Kombination aus zielgerichteter Therapie und Immuntherapie möglich. Bei der Immuntherapie wird das Immunsystem aktiviert, damit es Tumorzellen erkennt und bekämpft. Eingesetzt werden dabei vor allem Interferon-alpha (IFN-α) und Interleukin-2 (IL-2). In Deutschland ist bisher nur Interferon-alpha bei Immuntherapien beim Nierenzellkarzinom zugelassen. Eine Kombination aus Chemotherapie und Immuntherapie wird laut Leitlinie beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom nicht empfohlen.

Sabrina Mandel